- Primes patronales réparties par couverture et total
- Primes personnelles (travailleur) réparties par couverture et total
- Numéro de contrat : numéro applicable par assuré
- Nom & prénom de l'assuré
- Les régularisations éventuelles (négatives ou positives) sont indiquées sur une deuxième ligne : régularisation du xx/xx/xxxx au xx/xx/xxxx (mois précédent(s)).
- Total affilié : somme de la prime actuelle et de la régularisation des primes patronales et/ou personnelles