- Primes patronales réparties par couverture et total
- Primes personnelles (travailleur) réparties par couverture et total
- Primes liées au mois précédent = total des primes pour les personnes sans modifications dans le mois en cours.
- Numéro de contrat : numéro applicable par assuré
- Nom & prénom de l'assuré
- Anciennes primes : pour information
- Nouvelles primes : la nouvelle prime après régularisation
- ·Régularisation (négative ou positive) du xx/xx/xxxx au xx/xx/xxxx (= le ou les mois précédent(s))
- Total affilié : somme de la nouvelle prime et de la régularisation de la prime patronale et/ou personnelle