- Werkgeverspremies opgesplitst per dekking en totaal
- Persoonlijke premies (werknemer) opgesplitst per dekking en totaal
- Contractnummer: nummer dat van toepassing is per verzekerde
- Naam & voornaam verzekerde
- Eventuele regularisaties (negatief of positief) worden getoond op een tweede lijn: regularisatie van xx/xx/xxxx tot xx/xx/xxxx (vorige maand(en))
- Totaal aangeslotene: som van de huidige premie en de regularisatie voor werkgevers- en/of persoonlijke premies