​​​​​​En vue d'un remboursement, transmettez vos frais médicaux (voir ci-dessous) liés à votre hospitalisation (ex. visites chez le médecin après votre hospitalisation), mais aussi les coûts pour le traitement d’une maladie grave ou dans le cadre de votre assurance soins ambulatoires, sans hospitalisation (ex. frais dentaires).​

De quoi avez-vous besoin ?

C’est très simple : vos documents scannés ou photographiés, vos coordonnées bancaires et éventuellement votre numéro de carte ou de contrat.​

Astuce : Quels documents pouvez-vous envoyer ?

  • Les factures d’hospitalisation détaillées (+ annexes éventuelles).
  • ​La facture pour le transport en ambulance (attention, introduisez d’abord cette facture auprès de votre mutuelle).
  • Les coûts des médicaments (notes de pharmacie) :
    Demandez à votre pharmacien une ‘attestation BVAC’ reprenant le nom du patient et du médecin, la date de délivrance et les produits achetés avec l’appellation et le prix.
  • Les coûts pour les soins ambulatoires (ex. visite chez le médecin) :
    Demandez à votre mutuelle un aperçu par patient avec toutes les prestations au cours d’une certaine période.
  • Autres prestations : les factures et/ou notes d’honoraires.

Données du patient

Données de contact

Données bancaires

Pièces jointes

Veuillez uploader vos frais ci-dessous.

Remarque : Si vous n’avez pas encore informé AG Insurance de votre hospitalisation, complétez le formulaire de déclaration de sinistre et uploadez-le avec vos frais:

Si vous voulez télécharger plusieurs fichiers, qui ensemble dépassent 18MB, vous devez remplir le formulaire plusieurs fois.​

Seuls les fichiers de types jpg-, png-, pdf- sont autorisés - max. 18 MB.
Cliquez ici ou faites glisser les fichiers à télécharger.

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Traitement des données relatives à la santé

AG Insurance est responsable du traitement de ces données et, à ce titre, s’engage à respecter les obligations découlant de la législation applicable relative à la protection de la vie privée. Plus d’informations se trouvent dans le document d’information et dans les conditions générales.

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