​​​​​​​​Stuur voor een vlotte terugbetaling via dit formulier je medische kosten op (zie hieronder) in verband met je hospitalisatie (bv. dokterskosten na je ziekenhuisopname), maar ook voor de behandeling van een zware ziekte of in het kader van je ambulante zorgenverzekering, zonder hospitalisatie (bv. tandkosten).

Wat heb je nodig?

Simpel: je gescande of gefotografeerde documenten, je bankgegevens en eventueel je kaart- of contractnummer.

Tip: Welke documenten mag je meesturen?

• Gedetailleerde hospitalisatiefacturen (+ eventuele bijlagen).
• Factuur voor het ambulancevervoer (opgelet, dien deze factuur eerst in bij je ziekenfonds).
• Kosten van geneesmiddelen (apotheekbriefjes):
  Vraag aan je apotheker een ‘BVAC-attest’ met de naam van de patiënt en de arts, de afleveringsdatum en de gekochte producten met de benaming en de prijs.
• Kosten voor ambulante zorgen (bv. doktersbezoek):
  Vraag aan je ziekenfonds een overzicht per patiënt met alle verstrekkingen binnen een bepaalde periode.
• Andere verstrekkingen: De facturen en/of ereloonnota’s.​